Достижение эстетического и функционального эффекта в дентальной имплантологии
Gerald Hurowitz, M.D.·Опубликовано 1 января 2003 г.·8 мин чтения
Главное
Дэвид Вассос – Выпускник Стоматологического факультета университета Альберты (1963 г.).
Как гласит поговорка: «Единственным постоянством является постоянное изменение».
В своей клинике, специализированной в области имплантологии, мы используем методы, позволяющие оптимизировать работу с пациентами.
Клинические аспекты Когда-нибудь, в идеальном мире пациентам, которым показана установка имплантатов, во время короткого визита к стоматологу можно будет провести имплантацию и установить надежный функциональный протез.
Дэвид Вассос, DDS
Дэвид Вассос – Выпускник Стоматологического факультета университета Альберты (1963 г.). Занимается имплантологией с 1969 г. Выступает с лекциями во многих странах мира. Дипломат Американского Совета Дентальной Имплантации. Дипломат Международного Конгресса Дентальной Имплантации. Руководит Имплантологическим Образовательным Центром и частной клиникой в Эдмонтоне, Канада.
Как гласит поговорка: «Единственным постоянством является постоянное изменение». Еще никогда в истории человечества изменения не происходили столь быстро. Постоянно рождаются новые идеи. Меняются тенденции. Продолжительность жизни новых технологий в среднем составляет всего 10 месяцев. Одновременно с технологическими переменами изменяются и требования потребителей, на которых огромное влияние оказывают изменяющиеся средства информации. Для того, чтобы выжить и преуспеть в мире постоянно нарастающей конкуренции, имплантологи должны быть открыты для восприятия не только эволюционных, но и революционных перемен.
В своей клинике, специализированной в области имплантологии, мы используем методы, позволяющие оптимизировать работу с пациентами. Эти методы заключаются в упрощении клинических манипуляций с целью минимизации хирургической травмы, сокращения периода ожидания до окончательного протезирования и максимального полного восстановления функции. Кроме того, мы стараемся использовать более гуманный подход к пациентам, заключающийся как в изменении дизайна клиники, так и в установлении личностных контактов между пациентом и группой специалистов, участвующих в лечении данного пациента. Применение этих принципов постоянно приводит к наиболее полному удовлетворению пожеланий пациента, граничащему с изумлением, что чаще всего выражается словами «Ух ты! Здорово!».
Клинические аспекты Когда-нибудь, в идеальном мире пациентам, которым показана установка имплантатов, во время короткого визита к стоматологу можно будет провести имплантацию и установить надежный функциональный протез. В настоящее время физиологические ограничения со стороны альвеолярной кости и технологические возможности современных материалов, применяемых для реставрации, приводят к неизбежности проведения длительного и сложного курса лечения. Однако, уже сейчас можно считать, что довольно значительный объем хирургических мероприятий не является абсолютно необходимым. Почти в каждом клиническом случае традиционный процесс установки имплантатов и протезирования на них может быть значительно ускорен, что ведет к более полному удовлетворению требований пациента.
Здоровое состояние лунки после экстракции одного зуба Слишком часто хирурги не уделяют достаточного внимания качеству кости в области лунки при экстракции одного зуба. Рутинно назначают период приживления сроком 3 месяца после экстракции, после чего проводят установку имплантатов, ушивают над ними лоскуты и ожидают 3-6 месяцев перед проведением второго хирургического этапа. Однако, при наличии кости достаточного качества и при желании пациента, можно провести значительно более простой курс терапии. Имплантат может быть установлен немедленно после экстракции зуба1-3, после чего сразу можно сделать слепок. Применение имплантатов, напоминающих по форме корень зуба, уменьшает необходимость подсадки костных материалов. Однако, при наличии некоторых пространств для их заполнения показано применение комбинации сульфата кальция (Капсет®, Лайфкор - прим. переводчика) и бычьего костного минерала (Остеограф/N®, СераМед - прим. переводчика). После этого к имплантату вместо заглушки фиксируют формирователь десны большего диаметра.
Автор и медицинский редактор:
Gerald Hurowitz, M.D.
Наши врачи пишут и проверяют статьи и следят за их актуальностью.
health.am предоставляет общую информацию и не заменяет консультацию врача. По вопросам своего здоровья обращайтесь к специалисту.
Клинический случай У пациента 38 лет показано удаление верхнего левого молочного клыка из-за потемнения коронки и атрофии корня (рисунок 1). В случае предполагаемой немедленной имплантации для оценки состояния костного массива настоятельно рекомендуется сделать рентгенограмму зуба, подлежащего удалению, и окружающей его кости. Сразу после удаления зуба был установлен имплантат Стери-Осс с гидроксиапатитовым покрытием, ввинчивание имплантата было призведено с усилием 35 Н/см. После того как имплантат прочно зафиксировали в кости, к нему прикрепили трансфер и сняли слепок (рисунок 2). Затем трансфер заменили на формирователь десны и адаптировали съемный протез. В дополнение к эстетическому эффекту съемный протез помогает сохранить десневой контур и межзубные сосочки.
В лаборатории подготавливают окончательный абатмент и две коронки: постоянную и временную, полностью выведенную из прикуса. Через 8 дней пациенту вместо формирователя десны устанавливают абатмент (рисунок 3), на который фиксируют временную коронку (рисунок 4). Пациенту рекомендовали не жевать в области временной коронки. Однако, пациента предупредили о том, что незначительное давление от пищи, языка или зубной щетки не повлияет на приживление имплантата. Скорее наоборот, считается, что подобная легкая прогрессирующая нагрузка стимулирует формирование плотной кости.
рисунок 1
рисунок 2
рисунок 3
рисунок 4
Спустя четыре месяца пациент нанес визит стоматологу, во время которого за 5 минут была проведена замена временной коронки на постоянную металло-керамическую коронку (рисунок 5). Через два с половиной года патологии вокруг имплантата не наблюдается. Таким образом, в данном случае посредством установки имплантата сразу после удаления зуба пациент избежал дополнительных хирургических вмешательств и смог носить съемный протез в течение всего 8 дней вместо обычных 9 месяцев.
рисунок 5
рисунок 6
рисунок 7
Инфицированная лунка после экстракции одного зуба Наличие активного патологического процесса в области экстракции ограничивает выбор стоматолога. После удаления зуба и всех инфицированных тканей необходимо дать лунке зажить. Это может повлиять на долгосрочный прогноз имплантации. Обычно, имплантологи усложняют ситуацию, тем что стараются ушить рану наглухо, выкраивая лоскуты различной формы. Однако, полное ушивание раны в подобном случае противопоказано. Достижение полного закрытия может впоследствии дорого стоить, так как способно привести к изменению топографии десны, нарушению кровоснабжения и значительно более выраженной болезненности и отеку. Описанная ниже методика позволяет избежать подобных осложнений. После удаления зуба и инфицированных тканей проведите декортификацию области. После достижения кровотечения из кости можно провести подсадку костного материала (комбинация деминерализованной лиофилизированной кости, бычьего костного минерала, сульфата кальция и антибиотика) и закрыть его коллагеновой пленкой (КоллаТейп®, Кальцитек - прим. переводчика). Вместо костного материала в лунку можно поместить коллагеновую пробку (КоллаПлаг®, Кальцитек - прим. переводчика). Накройте коллаген фильтром Миллипор®, который фиксируется под окружающими тканями и дополнительно закрепляется крестообразным швом. Для дальнейшего запечатывания области экстракции можно использовать несколько капель цианакрилатного клея (рисунки 6 и 7). Предоставьте пациенту съемный протез и отправьте домой. Оставьте фильтр на месте, пока его фиксация не ослабнет (обычно 3-5 недель). Затем удалите фильтр и проверьте область на предмет обнаружения признаков инфекции. Установите имплантат по методике, описанной в разделе «Здоровое состояние лунки после удаления одного зуба». При подсадке костного материала в лунку до установки импланта необходимо подождать приблизительно 4 месяца, после чего проводить имплантацию по следующей схеме.
Имплантация после заживления лунки В случае установки имплантатов в область экстракции после заживления лунки здравый смысл диктует хирургу создание традиционного разреза по гребню с откидыванием лоскутов в небную и вестибулярную стороны. Несмотря на то что такой доступ создает хорошую визуализацию, он может привести к некоторым осложнениям, например, нарушению кровоснабжения, изменению топографии мягких тканей, усилению болезненности и отека. Часто при откидывании лоскута в области гребня происходит некоторая атрофия кости. Тщательное использование средств диагностики помогает избежать проведения обширного хирургического вмешательства и связанных с ним осложнений. Ключевым моментом является определение топографии альвеолярного гребня. Для определения толщины десны в области предполагаемой установки имплантата можно использовать остеометр или иглы от анестетика с резиновыми ограничителями. С помощью хирургического шаблона определите позицию сверла. В плотной кости сначала используйте спиральное сверло и лишь затем пилотное сверло. При работе с мягкой костью пилотного сверла будет достаточно для изготовления первоначальной остеотомии. Установите параллелометр для того, чтобы верифицировать позицию имплантата и иметь возможность ее изменить при необходимости (рисунок 8). Используйте перфоратор для увеличения диаметра отверстия в десне. Изготовьте остеотомическое отверстие. В этот момент хирургической кюретой обследуйте стенки остеотомии. При обнаружении дефекта вестибулярной стенки закройте его изнутри с помощью ламинированной деминерализованной лиофилизированной кости. После этого установите имплантат и костный материал для заполнения оставшихся пространств. Вы также можете сделать традиционный разрез и сделать подсадку по стандартной методике. После этого устанавливают имплантат (рисунок 9), стабилизируют с помощью динамометрического ключа и снимают слепок (рисунок 10).
рисунок 8
рисунок 9
рисунок 10
При выполнении этой методики не было сделано никаких разрезов, нет необходимости накладывать швы, практически отсутствует кровотечение. Настоящая методика может быть выполнена как при установке одного, так и нескольких имплантатов. В обоих случаях для герметичного запечатывания остеотомии вместо заглушки на имплантат устанавливают низкий формирователь десны большого диаметра (рисунок 11). В зависимости от плотности кости период до протезирования варьируется от 1 недели до 1 года. По мере заживления участка постепенно увеличивайте окклюзионную нагрузку. Фиксация постоянных коронок проходит быстро и безболезненно (рисунки 12 и 13).
рисунок 11
рисунок 12
рисунок 13Окончательная коронка
Фронтальный отдел нижней челюсти В случае когда показано изготовление съемного протеза с фиксацией на балке фиксированной к имплантатам, установленным во фронтальном отделе нижней челюсти (рисунки 14 и 15), почти всегда есть возможность сократить период между установкой имплантатов и окончательным протезированием до 2-3 дней. Это становится возможным при установке 4 или более имплантатов в плотную кость, объединении их в общую конструкцию с целью предотвращения микроподвижности или чрезмерной нагрузки, которые могут повлиять на остеоинтеграцию. После проведения традиционного разреза и откидывания лоскута, установите имплантаты и прикрепите к ним чрезслизистые абатменты (Стери-Осс) (рисунок 16). Установите трансферы для снятия слепков и ушейте лоскуты (рисунок 17). Сделайте слепок нижней челюсти и зарегистрируйте прикус.
рисунок 14Клинический вид перед операцией. Очевидное отсутствие структур гребня, способных создать поддержку для традиционного протеза.
рисунок 15Типичный характер атрофии гребня приводит к необходимости установки балки (балка Dolder)
рисунок 16Установлены имплантаты, к которым прикреплены чрезслизистые абатменты
рисунок 17Установлены трансферы для снятия слепков, лоскуты ушиты
Удалите слепки и трансферы. Установите колпачки в форме шляпки гриба на абатменты для предотвращения подрастания десны (рисунок 18). Отпустите пациента домой, объедините аналоги чрезслизистых абатментов с трансферами и установите конструкцию в слепок (рисунок 19). После этого в лаборатории может быть изготовлена балка (балка Долдер), которая с помощью винтов может быть фиксирована к абатментам.
рисунок 18Формирователи десневого края в форме шляпки гриба предотвращают рост десны вверх.
рисунок 19Трансферы соединены с аналогами абатментов и помещены в слепок
На следующий день пациенту снимают с абатментов колпачки и фиксируют балку (рисунок 20). Базис съемного протеза пациента был высверлен в лаборатории (рисунок 21) выстлан мягкой прокладкой и помещен в рот для снятия окончательного слепка (рисунок 22). Удалите слепок и балку, вновь установите колпачки на абатменты и отправьте пациента домой. Верните слепок и протез в лабораторию. В лаборатории в протез монтируют клипсы и проводят повторную выстилку мягким материалом Mollopast-B (DEAX GmbH & Со) (рисунок 23). Прокладка позволяет создать периферическое запечатывание протеза, предотвращая попадание пищи под протез.
рисунок 21Проведена ремоделировка съемного протеза во избежание оказания чрезмерной нагрузки.
рисунок 22На внутреннюю часть протеза нанесена мягкая выстилка и снят окончательный слепок
рисунок 23К съемному протезу были фиксированы клипсы и дополнительно нанесена выстилка
На следующий день сделайте примерку балки и проведите необходимую ремоделировку протеза. Однако, не активируйте клипсы еще в течение 6-8 недель (рисунки 24 и 25). На какое-то время мягкая выстилка сможет обеспечить достаточную фиксацию протеза.
рисунок 24Через 3 месяца после установки имплантатов на панорамной рентгенограмме нет признаков атрофии кости.
рисунок 25Клинический вид балки после заживления тканей.
Пользуясь этой методикой с июня 1992 г. (в течение 6 лет до момента публикации статьи - прим. перев.) 111 пациентам я установил 451 имплантат. Только один имплантат пришлось удалить, никаких побочных эффектов отмечено не было.
Навстречу требованиям пациентов Несмотря на использование усовершенствованных клинических методов в современной стоматологии, значительное количество людей стараются избегать визитов к стоматологу. При необходимости выполнения хирургического вмешательства страх пациента возрастает до такой степени, что затмевает перспективу достижения даже самого лучшего эстетического результата. Еще одним способом достижения полного удовлетворения пациента является минимизация страха и психологического стресса. Прежде всего, большое влияние оказывает обстановка клиники. Создание приятной атмосферы помогает пациенту расслабиться с самого начала визита в клинику. Мягкие оттенки, цветы, предметы искусства можно использовать не только в комнате ожидания, но и в лечебных.
Словарь
Двухэтапная имплантация - традиционная схема имплантации, когда после установки имплантата производят ушивание лоскутов над ним и ждут приживления 3 или 6 месяцев, после чего выполняют раскрытие имплантатов и приступают к протезированию.
Одноэтапная имплантация - метод имплантации, при котором имплантат после установки остается раскрытым.
Немедленная имплантация - установка имплантата сразу после экстракции зуба (корня).
Отсроченная имплантация - установка имллантата через 3-5 недель после экстракции зуба.
Немедленное протезирование, нефункциональное — протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате выведен из прикуса.
Немедленное протезирование, функциональное - протезирование сразу после установки имплантата, протез на имплантате участвует в окклюзии.
Галитоз (озостомия) - медицинское название устойчивого неприятного запаха воздуха, который выдыхает человек. Проблема плохого запаха из полости рта имеет не только медицинский, но и социальный аспект. В современном…