Устранение локализованных значительных дефектов гребня
Gerald Hurowitz, M.D.·Опубликовано 1 января 2003 г.·10 мин чтения
Главное
Выраженные дефекты альвеолярного гребня препятствуют установке имплантатов в идеальной позиции.
При протезировании зубного ряда с помощью имплантатов доктор часто сталкивается с необходимостью восстановить параметры альвеолярного гребня.
Восстановление утерянных твердых и мягких тканей важно не только с эстетической точки зрения, но и для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза.
К методикам увеличения параметров гребня с целью установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти относятся: поднятие нижней стенки полости носа, расщепление гребня, подсадка костного материала, направленная регенерация тканей, а также комбинация перечисленных методик.
Craig M. Misch, DDS, MDS, Carl E. Misch, DDS, MDS Перевод – А. Островский
Выраженные дефекты альвеолярного гребня препятствуют установке имплантатов в идеальной позиции. Для восстановления параметров гребня часто возникает необходимость использовать костные аутотрансплантаты. Методика забора аутотрансплантата из области подборока обеспечивает легкий доступ, хорошее качество костного материала для восстановления ограниченного дефекта, кортикальногубчатую морфологию аутотрансплантата, низкую вероятность отторжения и минимальную резорбцию аутотрансплантата. Методика характеризуется улучшением качества кости и снижением сроков приживления по сравнению с другими способами восстановления гребня. Четкое понимание принципов работы с костным аутотрансплантатом и имплантации является основой клинического успеха.
При протезировании зубного ряда с помощью имплантатов доктор часто сталкивается с необходимостью восстановить параметры альвеолярного гребня. Костные дефекты в результате травмы, врожденной патологии или других патологических процессов значительно более выражены и часто требуют более сложного лечения, чем дефекты, возникшие в результате экстракций зубов по стоматологическим показаниям. В отличие от передней части нижней челюсти (рис. 1) фронтальный отдел верхней челюсти часто нуждается в реконструкции для установки имплантатов с целью соответствия эстетическим и фонетическим требованиям.
Рисунок 1. Фиксированный протез нижней челюсти, с восстановлением зубов и тканей, потерянных в результате травмы.
Рисунок 2. Пациент 1 - вид верхней челюсти. Травматическое удаление резцов верхней челюсти в результате автомобильной аварии.
Восстановление утерянных твердых и мягких тканей важно не только с эстетической точки зрения, но и для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза. Если не наращивать передний отдел гребня, то это может привести к возникновению нежелательной нагрузки на имплантаты, установленные в этой части челюсти (рис. 2). Это особенно актуально когда замещение дефицита тканей идет за счет протеза. При планировании операции с целью наращивания гребня необходимо принимать во внимание соотношение длины имплантата и высоты коронки, а также расположение резцового края по отношению к телу имплантата. Восстановление тканей за счет протеза может привести к скапливанию остатков пищи и аккумуляции налета в области ортопедической конструкции, что может привести к воспалению тканей, окружающих имплантат.
К методикам увеличения параметров гребня с целью установки имплантатов в переднем отделе верхней челюсти относятся: поднятие нижней стенки полости носа, расщепление гребня, подсадка костного материала, направленная регенерация тканей, а также комбинация перечисленных методик. При выборе способа восстановления гребня доктор должен принимать во внимание морфологические особенности дефекта. Чем меньше количество костных стенок, тем больше необходимость в использовании надежных методик наращивания кости.
Автор и медицинский редактор:
Gerald Hurowitz, M.D.
Наши врачи пишут и проверяют статьи и следят за их актуальностью.
health.am предоставляет общую информацию и не заменяет консультацию врача. По вопросам своего здоровья обращайтесь к специалисту.
Методики направленной регенерации кости (НРК) используются во время или до установки имплантата. Лучшие результаты при применении методик НРК одновременно с установкой импланататов достигаются при лечении круговых дефектов или дефектов в виде дегисценции, при лечении горизонтальных дефектов прогноз значительно хуже.
Последние исследования показали сомнительность надежного фактического наращивания кости, незначительную степень контакта кость-имплантат при одновременной установке имплантата с проведением НРК, а также сомнительную стабильность новой регенерировавшей кости под действием жевательной нагрузки.
Отсроченная установка имплантатов после проведения НРК имеет следующие преимущества: 1) наличие большего костного массива; 2) позволяет установить имплантаты в предпочтительном положении; 3) обеспечивает лучшую первоначальную стабильность; 4) большая плотность кости обеспечивает лучший контакт с поверхностью имплантата.
Существует мнение, что при устранении значительных костных дефектов предпочтительнее использовать методику отсроченной установки имплантатов, в то время как при замещении небольших дефектов можно устанавливать имплантаты одновременно с выполнением вмешательства по поводу НРК. К недостаткам отсроченной методики относится длительный период заживления (9 месяцев) до установки имплантатов и худшее качество регенерировавшей кости, если только для замещения дефекта под мембраной не применяли кортикальногубчатый аутотрансплантат.
Эффективность НРК значительно снижается при инфицировании мембраны. Преждевременное удаление мембраны приводит к небольшому увеличению объема кости. К недостаткам методики можно отнести и высокий риск ранней экспозиции политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) мембран. Считается, что “методики направленной регенерации кости должны использоваться в ситуациях, когда прогноз может быть улучшен, но не зависит только лишь от применения мембран”.
Функциональная ремоделировка регенерировавшей кости под действием нагрузки на имплантат может отличаться от реакции костной ткани в участках, где наращивание не проводилось. Биомеханическое распределение стресс-нагрузки происходит в области непосредственного контакта кости с имплантатом. Чем плотнее кость, тем лучше распределение нагрузки. Поскольку максимальная нагрузка оказывается на кость вокруг шейки имплантата, методы наращивания кости в идеале должны приводить к образованию кости достаточной плотности для адекватного противостояния нагрузке. В случаях, когда необходимо восстановить большой дефицит кости, наиболее эффективна методика подсадки костного аутотрансплантата.
Хотя гребень подвздошной кости является самым частым участком донорского аутотрансплантата для реконструкции дефектов в челюстно-лицевой области, стоимость таких операций очень высока из-за необходимости госпитализации и проведения общей анестезии. Для восстановления значительных локальных дефектов предпочтительнее использование альтернативного участка донорского аутотрансплантата из области подбородка. Кроме того, с биологической точки зрения применение аутотрансплантата из подбородка предпочтительнее в связи с его эмбриональным происхождением.
Исследования показывают, что резорбция аутотрансплантатов мембранного происхождения менее выражена, чем у аутотрансплантатов эндохондрального происхождения. Хотя губчатые блоки реваскуляризуются быстрее, чем кортикальные, кортикальные аутотрансплантаты мембранного происхождения реваскуляризуются быстрее, чем эндохондральные блоки с превалирующей губчатой частью. Скорее всего именно быстрая реваскуляризации кости мембранного происхождения является причиной хорошего сохранения объема костного блока, и объясняет хорошее и быстрое приживление аутотрансплантата из области подбородка (представленного в основном кортикальным веществом с небольшим количеством остеогенных клеток). Другая гипотеза говорит о том, что кость эктомезенхимального происхождения, каковой является нижняя челюсть, лучше приживается в челюстно-лицевой области из-за биохимического сходства между донорским участком и ложем реципиента.
В большинстве случаев из области подбородочного симфиза можно забрать блок достаточного размера для наращивания гребня по ширине в области четырех зубов, а также блок для восстановления гребня в области двух зубов при необходимости увеличить как ширину, так и высоту альвеолярного отростка (рис. 2 и 3). До проведения операции для определения параметров аутотрансплантата рекомендуется изготовить диагностическую восковую модель с реконструкцией дефекта (рис. 4), а также хирургический шаблон, который поможет при установке костного блока и имплантатов (рис. 5). С целью оценки параметров донорского ложа необходимо сделать ортопанорамный снимок. Латеральный цефалометрический снимок поможет определить передне-заднее расстояние во фронтальном отделе нижней челюсти. Для оценки длины корней зубов нижней челюсти следует сделать прицельные снимки. Полезным дополнительным методом исследования при планировании операции может быть томография в области дефекта.
Рисунок 3. Вид с латеральной стороны. Дефицит кости верхней челюсти. Обратите внимание на соотношение гребня верхней челюсти и резцов нижней челюсти.
Рисунок 4. Вид через 4 месяца после операции с целью реконструкции альвеолярного отростка с помощью аутотрансплантата, взятого с подбородка. Имплантаты установлены в идеальной позиции для последующего протезирования.
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ
Аутотрансплантаты из подбородочного симфиза в форме костных блоков успешно применяются для наращивания гребня в области значительных локальных дефектов с целью последующей установки имплантатов.
Припасовка блока Использование хирургического шаблона поможет определить оптимальную позицию костного блока для последующей установки имплантатов (рис. 5). Ложе-реципиент полностью подготавливается до забора донорского блока. Перфорация подлежащей кости с помощью маленького круглого бора облегчает миграцию остеогенных клеток, ускоряет реваскуляризацию и улучшает сопоставление блока с костным ложем. Кроме того, производится ремоделировка ложа-реципиента с целью обеспечения максимального контакта с аутотрансплантатом.
Рисунок 5. Хирургический шаблон, изготовленный с помощью диагностической восковой модели, используется для выбора места установки аутотрансплантата и последующих имплантатов.
Рисунок 6. Винты из титанового сплава диаметром 1,2 мм и 1,6 мм, используемые для фиксации аутотрансплантата (Остеомед).
После забора аутотрансплантат должен быть помещен в стерильный физиологический раствор и находиться там минимальное время до установки в области ложа-реципиента. Имеются сообщения о минимальной резорбции и быстрой реваскуляризации фиксированных мембранных аутотрансплантатов. Хотя для фиксации чаще используются титановые винты небольшого диаметра (рис. 6), иногда для обеспечения дополнительной стабильности может понадобиться применение проволки. Блок припасовывается к ложу, после чего губчатое вещество, собранное в донорской области, используется для заполнения небольших пространств. Поскольку кортикальногубчатый аутотрансплантат практически полностью заполняет дефект, отпадает необходимость в использовании мембран, которые могут привести к возникновению осложнений в случае их ранней экспозиции.
Несмотря на то, что применение мембран может минимизировать резорбцию блока, они не показаны при подсадке мембранного аутотрансплантата, так как такие блоки почти не рассасываются. Если размер блока недостаточно велик или аутотрансплантат используется в виде стружки, то применение мембраны поможет удержать и стабилизировать аутотрансплантат и улучшить регенерацию кости в области дефекта.
При работе в эстетически значимых зонах и отсутствии возможности обходиться без временного съемного протеза необходимо его адаптировать. Обработка съемного протеза проводиться таким образом, чтобы исключить любое давление в области аутотрансплантата. Пациенту не рекомендуется использовать съемный протез для приема пищи. Более предпочтительным временным решением является изготовление съемных протезов с опорой на зубы, мостов с бондинговой фиксацией.
Работа с мягкими тканями Ткани в области дефекта должны быть полностью вылечены до аутотрансплантации. Удаление инородных тел, лоскутные операции и/или экстракция зубов должны быть выполнены по меньшей мере за 8 недель до вмешательства. Осторожная работа с мягкими тканями минимизирует травму в зоне дефекта. Скошенный разрез немного в стороне от середины гребня (вестибулярно на нижней челюсти, небно на верхней) и расходящиеся послабляющие разрезы позволяют добиться закрытия раны без натяжения и сохранить адекватное кровоснабжение лоскута. Необходимо избегать выполнения разрезов слишком далеко в небную сторону из-за большой вероятности слущивания эпителия в послеоперационном периоде.
Слизистонадкостничный лоскут во фронтальной части верхней челюсти откидывается до уровня передней части носовой ости, нижнего и латерального края полости носа и до вдавлений верхней челюсти в проекции клыков. Полное закрытие раны без натяжения является основным условием для успешного приживления аутотрансплантата. До установки блока надкостница у основания лоскута аккуратно надсекается с помощью тканевых ножниц и/или скальпеля во избежание натяжения слизистой и для обеспечения свободного сопоставления краев раны.
Для ослабления натяжения может быть рекомендовано выполнение френектомии. Такие осложнения как расхождение краев раны и экспозиция аутотрансплантата чаще встречаются у курильщиков, поэтому на период лечения пациенты должны воздерживаться от курения. Попытки улучшить закрытие раны обычно приводят к уменьшению зоны прикрепленной десны в области гребня и уменьшению глубины преддверия. Иногда в таких случаях показано использование лоскутных операций. При повторном вмешательстве можно провести репозицию прикрепленной десны в вестибулярную сторону.
Донорский участок Очень часто пациентов беспокоит то, как будет выглядеть их подбородок после операции. Хотя в оригинальных исследованиях, посвященных пластике дефектов неба у детей, не проводилось замещение донорской области, и это не влияло на эстетику, существуют рентгенологические доказательства неполной регенерации кости у взрослых. Однако, неполное восстановление кости в области подбородка не приводит к заметному изменению профиля. Некоторые исследователи не рекомендуют проводить замещение донорского участка остеопластическим материалом, и это не приводит к изменению контура подбородка.
Донорский участок может быть заполнен деминерализованной лиофилизированной костью и/или рассасывающимся гидроксиапатитом животного происхождения (Остеограф/N, СераМед Дентал Продактс). Нет необходимости оставлять среднюю полоску кости интактной. Западение подбородка не наблюдалось и может быть предотвращено щадящим откидыванием лоскута на нижней челюсти. Нижняя граница нижней челюсти должна оставаться интактной, поэтому забор аутотрансплантата должен производиться очень осторожно во избежание перфорации язычной кортикальной пластины.
Линия разреза варьируется в зависимости от топографии мускулатуры и пародонтологического статуса нижней челюсти. У пациентов с мелким преддверием или выраженным подбородком разрез проводится вдоль передних зубов нижней челюсти (рис. 7).
Рисунок 7. Доступ к области подбородка посредством внутрибороздкового разреза. Размер дефекта заставляет делать остеотомию дальше уровня корней клыков.
Рисунок 8. Обнажение кости подбородка при вестибулярном доступе. Дистальный край остеотомии ограничивается уровнем корней клыков.
Наличие воспаления краевой десны или потеря альвеолярной кости вокруг нижних резцов обычно приводит к необходимости выполнить разрез вестибулярнее. Вестибулярный разрез ниже слизистодесневого соединения обеспечивает лучший доступ, но приводит к большему кровотечению и формированию рубцовой ткани (рис. 8). При ограничении дистальной границы вестибулярного разреза областью клыков снижается вероятность временной парестезии подбородочного нерва до 10%, кроме того, на настоящий момент не сообщалось о случаях постоянной парестезии.
Для остановки значительного кровотечения из кости можно использовать костный воск (Этикон Инк.). Наложение давящей повязки позволяет уменьшить степень гематомы, предотвратить расхождение швов и инфицирование. Для снижения степени послеоперационного отека показано назначение глюкокортикоидов. Средняя доза дексаметазона до начала операции составляет 9 мг, с последущим назначением в течение 2 дней по убывающей. После операции боль в донорской области либо минимальна, либо средней степени.
В зависимости от необходимого размера блока остеотомию можно проводить до проекции клыков или даже выходя за их границу (рис. 7 и 8). Между верхней границей остеотомии и верхушками корней зубов должно быть по меньшей мере 5 мм. Даже при наличии такого запаса временное незначительное изменение чувствительности в области нижних зубов является обычным послеоперационным симптомом.
Тесты витальности передних зубов после гениопластики не выявили изменений у 20% обследованных зубов. Hoppenreijs et al исследовали реакцию пульпы передних зубов нижней челюсти у детей с расщелиной альвеолярного гребня, леченных с помощью аутотрансплантатов, полученных с нижней челюсти. Сообщалось о высокой частоте облитерации каналов (12%) и более редкой негативной реакции пульпы (4%). Хотя необходимость в эндодонтическом лечении не увеличивается, пациенты должны быть предупреждены о потенциальных осложнениях.
Установка имплантатов Поскольку аутотрансплантат подвергается минимальной резорбции (от 0 до 25% объема), часто удается достичь необходимого объема кости для установки имплантата (рис. 5). Имплантаты устанавливаются по прошествии периода приживления (4-6 месяцев). Аутотрансплантаты на верхней челюсти сохраняют архитектуру и плотность передних отделов нижней челюсти. Улучшение качества кости обеспечивает биомеханические преимущества по сравнению с другими репаративными методиками.
Установка имплантатов одновременно с подсадкой костного блока может сопровождаться переломом аутотрансплантата, расхождением краев раны с экспозицией блока и имплантатов, и более высоким процентом отторжения имплантатов по сравнению с отсроченной установкой. Наряду с этим, отмечается недостаточный контакт между имплантатом и костью при установке имплантатов одновременно с аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.
Отсроченная установка имплантатов позволяет установить их в лучшей позиции относительно предполагаемого протезирования без необходимости в дополнительной фиксации блока. Поскольку увеличение размеров гребня часто довольно значительно, это позволяет установить имплантаты большего диаметра. Однако, при изготовлении остеотомического отверстия для установки имплантата нужно быть очень осторожным, так как в результате того, что остеотомическое отверстие изготавливается на границе аутотрансплантат-реципиент, может произойти разлом (рис. 12).
Иногда, с целью атравматичного введения импланата остеотомическое отверстие делается немного большего диаметра, чем диаметр предполагаемого имплантата. Отсроченная установка имплантата предпочтительна и с той точки зрения, что происходит первоначальная резорбция блока, т.е. в дальнейшем обеспечивается стабильная опора. Рентгенологически в течение 5 лет после установки имплантатов в области аутотрансплантации костных блоков авторы не наблюдали дополнительную резорбцию кости. Выполнение остеотомии для установки имплантатов активирует образование кости в результате чего улучшается контакт между костью и имплантатом.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ Методика аутотрансплантации костного блока из подбородочного симфиза для устранения локальных дефектов альвеолярного гребня с целью последующей установки имплантатов имеет ряд преимуществ: легкость доступа к донорскому участку; возможность получения блока большего размера по сравнению с другими донорскими участками; хорошая приживаемость. Большая плотность кости приводит к сокращению сроков приживления по сравнению с методиками направленной костной регенерации. К недостаткам методики можно отнести ограниченное количество донорской кости и возможность повреждения ветвей нижнечелюстного нерва и передних зубов нижней челюсти. Аутотрансплантация костных блоков из области подбородка является эффективной альтернативной методикой для реконструкции гребня с целью последующей установки имплантатов.
Считается, что заболевание пародонта является следствием нарушения обмена, нервно-трофических процессов и авитаминозов в организме. Сопутствуют и содействуют развитию болезней пародонта заболевания желудочно-кишечного…
